För vårdgivare

Vårdgivaren initierar och äger projekt för anslutning till datainsamlingen. Arbetet är beroende både av förutsättningarna i journal, hur vårduppgifter journalförs, och tekniska förutsättningar att göra journalinformation tillgänglig via tjänstekontrakt. I vårdgivarens beslut vägs också förutsättningarna hos tilltänkta kvalitetsregistret in.

Här delas processen in i två spår;

• Spår 1, som leder fram till vårdgivarens beslut att starta ett anslutningsprojekt.
• Spår 2, som leder fram en gemensam överenskommelse mellan vårdgivaren och kvalitetsregistret om ett anslutningsprojekts omfång och önskade tidsramar. Denna överenskommelse utgör grund för vårdgivarens beslut i Spår 1.

Spår 1, steg 1, Förutsättningar vårdgivare - förstudie och beslut

Vårdgivaren undersöker förutsättningarna för att genomföra ett anslutningsprojekt. Detta kan lämpligen ställas samman i en förstudie som besvarar bl.a. följande frågor nedan. Märk att punkterna neda står utan inbördes ordning:

• Kontakt med NPDi, genomgång av arbetsmodellen, övergripande om förutsättningar för automatiserad datainsamling och om det stöd som NPDi kan bistå med.
• Vilket kvalitetsregister är aktuellt? Görs det en datainsamling till detta register redan idag? Vilka andra register kan komma att bli aktuella och vad bestämmer prioriteringen dem emellan?
• Vad är målet med ett anslutningsprojekt. Jämför med nuvarande hantering och beskriv vad som skall uppnås.
• Beskriv förutsättningar för ett anslutningsprojekt, en tänkt finansiering och tänkt tidplan.
• Beskriv förutsättningarna i vårddokumentationen för en automatiserad datainsamling. Är vårddokumentationen tillräckligt strukturerad? Skall ett parallellt arbete startas avseende strukturering och komplettering av vårddokumentationen?
• Var och när fångas den journalinformation som utgör underlag till kvalitetsregistret? Från vilket eller vilka system behöver den aktuella informationen överföras? Dokumenteras alla nödvändiga uppgifter? Första analys av möjligt utfall. Vilka andra intressenter kommer i närtid ha nytta av de berörda tjänstekontrakten, analys av bredare nytta.
• Beskriv förutsättningar för en utdatahantering, dvs vägen från vårddokumentation till tjänstelager med nationella tjänstekontrakt. Vilka tjänstekontrakt kommer att användas i denna anslutning? Vilka tjänstekontrakt finns redan implementerade? Skall en priorieteringsordning bestämmas? Hur kan nationella koder och klassifikationer kopplas till de enskilda informationselementen? 
• Kontakt med tilltänkt kvalitetsregister, se Spår 2 nedan. Vad är status för kvalitetsregistret, är deras alla förutsättningar klara eller kommer det att ske parallellt utvecklingsarbete hos kvalitetsregistret? Bestäm tillsammans med kvalitetsregistret om ett lämpligt omfång förett första anslutningsprojekt, bestäm övergripande tidsramar. Gör en överenskommelse med kvalitetsregistret, se Spår 2 nedan.
  

Spår 1, steg 2, Beslut att starta ett anslutningsprojekt

Svaren från första steget, ev förstudie, ligger till grund för beslut om att starta ett projekt. När beslutet är taget tillsätter vårdgivaren en projektledare samt en projektorganisation. NPDi kan hjälpa till med kontakt med registerhållare och berört Registercentrum. Följande roller bör ingå i projektorganisationen:

• Beställare (vårdgivare).
• Projektledare (vårdgivare).
• Representanter från berörda förvaltningar.
• Representanter från register, registercentrum och eventuell annan stödorganisation till registret.
• Leverantör av vårddokumentationssystem.
  
• Projektsamordnare NPDi tillsammans med stöd från Resurscentrum Informatik och NKRR-förvaltning.

Spår 1, steg 3, Projektplan

Projektledaren tar fram en projektplan utifrån förstudiens resultat. Projektet kan delas in i två delar; En del omfattar arbetet med att strukturera vårddokumentationen och en del den tekniska anslutningen via tjänstekontrakt till Nationell tjänsteplattform. Följande delar kan ingå:

1. Handlingsplan för strukturerad dokumentation.
2. Koppling av journaluppgifter till Nationellt fackspråk.
3. Handlingsplan avseende vårdgivarens åtagande om sådana uppgifter som är efterfrågade men som inte går att söka ut med datorstöd elle inte ens journalförs. Tänk på att frågeställningen inte med nödvändighet behöver vara vårdgivarens ansvar utan i stället kvalitetsregistrets. Det är viktigt att identifiera i vilken mån man klarar att gå registret till mötes när man går från manuell registrering till maskinell insamling!
4. Genomgång av nödvändigt personuppgiftavtal mellan vårdgivare och Inera. Grunden utgörs av ett standardavtal, Ineras så kallade Modellavtal, som antagligen redan finns och är i bruk.
5. Anslutning till Nationell tjänsteplattform som producent av använda tjänstekontrakt via Inera (tidigare Ineras C-blankett, numera görs uppdatering via ett samlat webbformulär).
6. Etablering av så kallad samverkan över Nationell tjänsteplattform (tidigare Ineras D-blankett, numera via samlat webbgränssnitt).
   
7. Test och säkerställning att korrekt data kan hämtas via implementerade tjänstekontrakt över Nationell tjänsteplattform.

Spår 1, steg 3, Genomförande

I detta steg genomförs anslutningsprojektet. För kvalitetsregister görs tester i Ineras så kallade QA-miljö (quality assessment) med testdata. Dessa tester måste vara färdiga och kunna redovisas innan någon uppkoppling görs mot PROD-miljön (produktion) och avseende faktiska patientuppgifter.

Spår 1, steg 4, Avslut och förvaltning

När anslutningsprojektet är avslutat övergår arbetet i förvaltning.

Parallellt med Spår 1 ovan sker ett förberedande arbete tillsammans med det tilltänkta kvalitetsregistret, här kallat Spår 2.

Spår 2, steg 1, Förberendande arbete tillsammans med kvalitetsregistret

Registret gör en initial beskrivning av sin status avseende hur färdig man är att ansluta vårdgivaren till en automatiserad datainsamling. Ytterst är det status på registrets Informationsspecifikation och regelbas som bestämmer förutsättningar för ett projekt. Beroende på kvalitetsregistret status tas beslut:

• Initial fas – beslut om att kvalitetsregistret startar arbete med sin första Informationsspecifikation och att detta sker i synkronisering med vårdgivarens anslutningsprojekt.
• Etablerad fas, inga planerade ändringar – beslut om att stödja vårdverksamhet i beslut om anslutning.
• Etablerad fas, men med förestående ändringar – beslut om att arbeta med de egna ändringarna i någon synkronisering med vårdgivarens anslutningsprojekt

 Spår 2, steg 2, Överenskommelse mellan vårdgivare och kvalitetsregister

1. Bestämma omfång av tänkt anslutningsprojekt, vad skall vårdgivaren registrera i en första fas, avgränsningar
2. Bestämma preliminära önskade tidsramar
3. Överenskommelse mellan vårdgivare och kvalitetsregister om anslutning av automatisk datainsamling. Denna överenskommelse utgör ett underlag för vårdgivarens beslut att starta ett anslutningsprojekt i Spår 1.

It-förvaltning

IT-förvaltningen ansvar är att tillgängliggöra strukturerad informa­tion via gemensamma tjänstekontrakt. Detta kan innefatta olika nödvändiga steg som att exempelvis knyta samman flera källsystem i en lokal integration.

Steg som berör It-förvaltningen är

1. Kontakt med leverantör för att undersöka förutsättningar för datainsamling och uppbyggnad av regionalt tjänstelager.
2. Hantera utdata från aktuellt vårdsystem.
3. Koppla journaluppgifter till Nationellt fackspråk.
4. Ta kontakt med Inera AB ICC, Integration Competence Center, som är ett kompetens­centrum för integrationer med syfte att stödja kunder hos Inera med kompetens och rådgivning kring olika integrationslösningar för ansluting till Nationell Tjänsteplattform.
5. Tillgängliggöra de kopplade journaluppgifterna i motsvarande tjänstekontrakt som i programmet är kallat grunddatatjänster.
6. Förvalta framtagen lösning

Tjänstekontrakt

För att göra journalhistorik tillgängligt via Nationell tjänste­platt­form behöver så kallade tjänstekontrakt sättas upp med koppling till den egna vårddokumentationen. De aktuella tjänstekontrakten är generella lästjänster av journalhistorik och kan läsas inte bara av alla kvalitetsregister och även av andra system. Som vårdgivare ansvarar du för att göra strukturerad vårddokumentation tillgängligt via ett begränsat antal tjänster.

Tjänstekontrakten är utformade utifrån de riktlinjer som tagits fram av Ineras arkitektur och regelverk och följer uppsatt regelverk kallat RIV tekniska anvisningar. Ett tjänstekontrakt bestämmer rent tekniskt hur anrop och svar mellan producent och konsument ska gå till. Detta beskrivs i en så kallad tjänste­kontrakts­beskriv­ning, TKB, en dokumentation som finns tillgänglig för varje tjänstekontrakt, tillgängligt via Inera.

Hur kvalitetsregistret hämtar data

 När ett kvalitetsregister hämtar journaluppgifter för en registrering kommer anropet gå via en mellanliggande rapportfunktion kallad Nationell kvalitetsregisterrapport, NKRR. Det är denna funktion som gör anropen mot vårdgivarens regionala tjänstelager och tjänstekontrakt. Även om ett register kan ha ett stort antal frågevariabler som skall fyllas för en registrering så görs typiskt bara ett anrop per tjänstekontrakt. NKRR hämtar så mycket kontextuellt sammanhängande patientdata som behövs för att svara på alla frågevariabler. När frågevariablerna är besvarade slänger NKRR allt överskottsdata. Inga patientuppgifter lagras i NKRR och inga andra uppgifter än registrets svarsdata förs vidare från NKRR till kvalitetsregistret.

Ansvaret att ställa samman journaluppgifter till den form ett kvalitetsregister önskar lagra lyfts därmed bort från vårdgivaren.

Här följer de tjänstekontrakt som idag används i datainsamlingen. Några tjänstekontrakt finns i flera versioner. Några få tillkommande tjänstekontrakt diskuteras.

• GetActivities - Hämta åtgärder.
  
• GetCareContact - Hämta vårdkontaktuppgifter.
• GetDiagnosis - Hämta diagnosuppgifter.
• GetMedicationHistory - Hämta ordinationer.
• GetLaboratoryOrderOutcome - Hämta laboratoriesvar - idag bara kemilabbsvar.
• GetObservations - Hämta diagnoser, andra observationer och mätvärden.

 Vårdverksamhet

Strukturering av vårdinformationen är en verksamhetsfråga. Det är verksamheten som måste leda det förändringsarbetet. Teknik kommer i andra hand.

Verksamheten måste sätta av resurser för att vara med i dessa aktiviteter.

1. Vara delaktig i analysarbetet av förutsättningar för att hämta data från den dokumentation som görs. Detta innefattar frågor runt de underlag som också utgör grund för registrets frågevariabler? Är informationen strukturerad? Behöver journalföringen kompletteras?
2. Ansvara för att hur den strukturerade journalen ska utformas.
3. Vara delaktig i att ta fram handlingsplan för de uppgifter som inte journalförs och även de journaliuppgifter som inte går att söka ut med datorstöd.
4. Vara delaktig i verksamhetsplaneringen för strukturerad information.
5. Deltagande i testgrupper, kravställare och delaktig i GAP-analyser.

Strukturerad vårddokumentation

Struktureringsarbetet görs i nära samarbete med professionen. Viktigt att tänka på vilka termer som måste finnas med i den kliniska processen för att täcka in lokala regionala behov samt vilka termer som måste finnas med för att täcka in kvalitetsregistrens behov.

De uppgifter som noteras i strukturerad form och som kan utgöra underlag för maskinell datainsamling behöver knytas till gemensamma koder. Koderna skall vara sådana som är nationellt eller internationellt gångbara. I Sverige använder vi Nationellt Fackspråk (NF) och Nationell informationsstruktur (NI) vilka är etablerade inom ramen för nationell e-hälsa och förvaltas av Socialstyrelsen. NF innefattar kodverk som ICD, ICF, KVÅ och Snomed CT och bidrar till att vårdens informationsflöden blir mer enhetliga och jämförbara.

Många koder används redan idag i journalföringen, såsom ICD-10- eller KVÅ-koder. Men det är det är viktigt att förstå att alla koder inte alls behöver synas för sjukvårdpersonalen. Till exempel är de många Snomed CT-koderna inte alls gjorda för att läsas av människoögon, utan dessa skall hanteras av datorer.  Med andra ord så ska också kopplingen mellan journal och koderna göras i bakgrunden, bakom det gällande journalsystemets användargränssnitt.

När en koppling har gjorts mellan lokal vårddokumentation och NF är det sedan möjligt att också exponera journaldata via nationella tjänstekontrakt.