För vårdgivare

Vårdgivaren initierar och äger projekt för anslutning av vård­verksamhet till en automatiserad datainsamling till ett nationellt kvalitets­register. En automatisering av datainsamlingen till register har beroende ytterst till både förutsättningarna i journalen, hur vårduppgifter journalförs, och till de tekniska förutsättningarna för att också göra journalinformation tillgänglig.

I vårdgivarens beslut vägs också förutsättningarna hos det tilltänkta kvalitetsregistret in. Kvalitetsregistret står kanske inför nödvändig egen utveckling vilket kan påverka den övergripande planeringen. Vårdgivaren och kvalitetsregistret gör därför en gemensam överenskommelse om ett anslutningsprojekts omfång och önskade tidsramar. Denna överenskommelse utgör grund för vårdgivarens beslut att starta anslutningsprojektet.

1 - Vårdgivarens beslutsprocess

Förberedande arbete, genomgång av förutsättningar för en anslutning och eventuellt beslut om att etablera ett anslutningsprojekt. Följande punkter föreslås ingå i en förstudiefas och utgöra underlag för beslut.

• Bestämma mål med den önskade automatiseringen. Om det sker en manuell pågående registrering beskrivs önskad förändring för att uppfylla mål. Om ingen registrering ännu görs beskrivs tänkta mål. [Vårdgivare]
  
• Bestämma övergripande förutsättningar för ett anslutningsprojekt, tänkt finansiering och tänkt tidplan [Vårdgivare]
• Genomgång av NKRR-integration, teknik och utförande. [NPDi informerar]
• Bestämma förutsättningar i den egna vårddokumentationen, eventuella behov av åtgärder [Vårdgivare och journalsystemleverantör]
• Bestämma förutsättningar i utdatahantering och anslutning till nationell tjänsteplattform, eventuella behov av åtgärder [Vårdgivare, ev journalsystemleverantör, Inera]
• Överenskommelse med aktuellt kvalitetsregister. [Vårdgivare, kvalitetsregistret och NPDi]
  • Registret gör en initial beskrivning av sin status avseende hur stabil variabel­uppsätt­ningen är, planerade ändringar och hur färdig man är med Informations­specifikation, regelbas och testunderlag. Beroende på kvalitetsregistret egen status tar kvalitets­registret beslut om åtgärd för att kunna stödja vårdgivarens anslutningsprojekt:
    • Etablerad fas; Alla underlag färdiga, inga planerade ändringar – registret beslutar om att stödja vårdverksamhet i anslutningsarbetet.
    • Etablerad fas; Förestående ändringar – registret beslutar om att arbeta med de egna ändringarna i en samplanering med vårdgivarens anslutningsprojekt
    • Initial fas; Registret tar beslut om eget arbete med första Informations­specifikation och regelbas. Detta måste ske i samplanering med vårdgivarens anslutningsprojekt.
      
  • Vårdgivaren och registret arbetar fram en överenskommelse
    • Bestämma förutsättningarna runt eventuellt beslutat utvecklingsarbete hos registret
    • Bestämma omfång av tänkt anslutningsprojekt. Allt önskat data kanske inte går att fånga i en automatiserad process och en grad och form av automatisering behöver bestämmas. 
      
    • Bestämma preliminära tidsramar. Registret kan behöva en initial analysfas för att kunna bestämma nördvändig tid för egen utveckling.
    • Vårdgivare och kvalitetsregister sluter en överenskommelse om tänkt projekt. Detta utgör grund för vårdgivarens beslut.
• Vårdgivaren ställer samman underlag från förstudiefasen och fattar beslut om att fortsätta arbetet att etablera ett anslutningsprojekt. [Vårdgivare]

2 - Genomförande

Följande roller kan förslagsvis ingå i projektorganisationen:

• Beställare, projektägare och verkssamhetsrepresentanter (vårdgivare).
• Projektledare (vårdgivare).
• Representanter från berörda förvaltningar såsom it och utdatahantering och vårddokumentationssystem (vårdgivare och leverantörer).
• Representanter från register, registercentrum och eventuell annan stödorganisation till registret.
  
• Projektsamordnare NPDi tillsammans med stöd från Resurscentrum Informatik och NKRR-förvaltning.
• eventuellt anslutningsstöd från Inera
• eventuellt stöd från Socialstyrelsen avseende mappning mot NI

Projektplan

En projektplan kommer bland annat också utgå från beslutsprocessens förstudieresultat om eventuellt arbete runt vårddokumentationen och strukturering av denna. Här omfattas även arbete med etablering av tekniskt tjänstelager med anslutning till Nationell tjänsteplattform och implementation av något eller flera tjänstekontrakt. Viktigt är också vad som är överenskommet med aktuellt mottagande register. Den enklaste situationen är att registret är stabilt och inte genomför utveckling parallellt. I annat fall är det viktigt att projektplanen också omfattar beroendet till kvalitetsregistrets arbete.

Mappning av vårdinformation

Vårdinformationen görs sökbar på en mer entydigt och precis nivå än idag gängse sökord. Utsökning av vårdinformation sker bl.a. utifrån datumuppgifter och använda kodifieringar och klassificeringar. Nationellt fackspråk omfattar bl.a. idag gängse använda ICD-10 eller KVÅ men även möjligheten att knyta informationselement till Snomed-CT. Här finns metodstöd från Socialstyresen att använda.

Täckningsgrad

Förstudiens arbete och överenskommelse om ofattning kan innehålla gjorda avgränsningar. Det är bra att ha en handlingsplan avseende vårdgivarens åtagande avseende uppgifter som efter hand visar sig svåra att söka ut utöver tänkta avgränsningar.

Avtal

Genomgång av nödvändigt personuppgiftavtal mellan vårdgivare och Inera. Grunden utgörs av ett standardavtal, Ineras så kallade Modellavtal, vilket antagligen redan finns och är i bruk.

Det krävs även ett s.k. affärsavtal mellan vårdgivaren och Inera för att reglera den löpande tjänsteleveransen som användning av den nationella infrastrukturen innebär.

Anslutning Nationell tjänsteplattform

Anslutning till Nationell tjänsteplattform som producent av använda tjänstekontrakt är en process som görs tillsammans med Inera. Se Ineras webbsidor om hur detta går till. Inera erbjuder också riktat anslutningsstöd till vårdgivare. Åtkomst till vårdgivarens tjänstekontrakt regleras formellt via ett onlinegränssnit hos Inera kallat Beställningsstöd. Märk att de tidigare använda blanketterna, t.ex. D-blanketten för samverkan, nu helt har fasats ut.

NPDi har ställt samman dokument, lathund, som fungerar som checklista i vårdgivarens anslutningsarbete. Här listas alla enskilda uppgifter som måste kunna tas fram för att anslutningen skall genomföras. Se vidare sidan "Stöddokument" här i handboken.

Test

Tester görs för att säkerställa att korrekt data hämtas via de anropade tjänstekontrakten över Nationell tjänsteplattform. Vidare testas att registret tar emot data korrekt och att förväntade registreringar görs i kvalitetsregistret.

De testsviter som Inera lägger ut i tjänstekontraktsdomänen är en nödvändig grund för att säkerställa god implementation av tjänstekontrakten.

I NKRRs administrationsgränssnitt går det sen att göra fortsatta tester mot tjänstekontrakten, för att säkerställa att specifika mappningar mellan vårddokumentationen och tjänstekontrakten fungerar som avsett. I samma NKRR administrationsgränssnitt går det att testa att datafångst till mottagande register är fullödig. Avslutande steget i tester, från ända till ända, omfattar hela flödet från initial villkorsuppfyllnad för registrering till avslutat mottagning, hantering och registrering av data i kvalitetsregistret.

För kvalitetsregister görs tester i Ineras så kallade QA-miljö (quality assessment) med testdata. Dessa tester måste vara färdiga och kunna redovisas innan någon uppkoppling görs mot PROD-miljön (produktion).

NPDi har ställt samman dokument, lathund, som fungerar som checklista i vårdgivarens testarbete. Se vidare sidan "Stöddokument" här i handboken.

3 - Införande

I samband med en automatisering så kommer det troligtvis vara nödvändigt att ändra på rutiner. Har det tidigare gjorts manuella registreringar i ett register så påverkas arbetssättet i och med en automatisering. Antingen att registreringsmoment försvinner helt med en full automatisering, eller att registreringen i registret underlättas med en partiell förifyllnad av registerformuläret med data som hämtas med automatik. Eventuellt underlättas momentet med ett uthopp direkt från journalen till registerfomruläret där patientuppgifter återfinns förifyllda. De ändrade rutinerna kanske skall föras ut till medarbetare med en utbildnings­insats.

Det är lämpligt att genomföra ett stegvis införande. En initial pilot på någon eller några första få vårdverksamheter kan då vara vägledande för enklare fortsatt införande.

Det tekniska anslutningarna innebär att avtal skall slutas avseende behandling av personuppgifter, specifikt att uppgifter går över nationell tjänsteplattform. Dessa avta brukar redan finnas på plats sedan tidigare mellan vårdgivaren och Inera.

4 - Projektavslut och förvaltning

När anslutningsprojektet är avslutat övergår arbetet i förvaltning. Även efter projektavslut kommer det fortsatt kunna behov av anslutningsstöd från registrets register­centrum­organisation-RCO, från SKL och Inera. Utöver breddat införande av ny arbetsrutin kan planering av en nästa registeranslutning vara aktuell. Den investering som vårdgivarens anslutning till gemensam nationell it-infrastruktur innebär, ger bäst avkastning när användningen breddas. Det är samma tekniska tjänstekontrakt som används för flera nationella tjänster och för datainsamlingen till kvalitetsregister.

===================================================================

It-förvaltning

IT-förvaltningen ansvar är att tillgängliggöra strukturerad informa­tion via gemensamma tjänstekontrakt. Detta kan innefatta olika nödvändiga steg som att exempelvis knyta samman flera källsystem i en lokal integration.

Steg som berör It-förvaltningen är

1. Kontakt med leverantör för att undersöka förutsättningar för datainsamling och upp­byggnad av regionalt tjänstelager.
2. Hantera utdata från aktuellt vårdsystem.
3. Koppla journaluppgifter till nationellt fackspråk. Märk att detta omfattar de idag gängse använda kodverken och klassifikationerna. Sen tillkommer användning av SnomedCT som kompletterar fackspråken.
4. Kontakt med Inera för anslutningsstöd för kompetens kring olika integrationslösningar och ansluting till Nationell Tjänsteplattform.
5. Implementera tjänstekontrakt och följa Ineras process för att bli en godkänd producent av data via tjänstekontrakt. Genoföra de tester och rutiner som krävs för ett producent­god­kännande.
6. Eventuellt bredda datamappning för ett tidigare implementerat och godkänt tjänste­kontrakt. Det kan handla om att adressera data från källsystem som inte omfattats av en tidigare första använding av tjänstekontraktet.
7. Förvalta framtagen lösning

Tjänstekontrakt

För att göra journalhistorik tillgängligt via Nationell tjänste­platt­form behöver så kallade tjänstekontrakt sättas upp med koppling till den egna vårddokumentationen.

De aktuella tjänstekontrakten är generella lästjänster av journalhistorik och används inte bara av alla kvalitetsregister utan även av andra system. Som vårdgivare ansvarar man för att göra strukturerad vårddokumentation tillgängligt via ett begränsat antal sådana tjänster för läsning av journalhistorik.

Tjänstekontrakten är utformade utifrån de riktlinjer som tagits fram av Ineras arkitektur och regelverk och följer uppsatt regelverk kallat RIV-tekniska anvisningar. Ett tjänstekontrakt bestämmer rent tekniskt hur anrop och svar mellan producent och konsument ska gå till. Detta beskrivs i en så kallad tjänste­kontrakts­beskriv­ning, TKB, en dokumentation som finns tillgänglig för varje tjänstekontrakt, allt tillgängligt via Inera.

Från journalhistorik till registrering i kvalitetsregister

När ett kvalitetsregister hämtar journaluppgifter för en registrering kommer anropet gå via en mellanliggande rapportfunktion kallad Nationell kvalitetsregisterrapport, NKRR. Det är denna funktion som gör anropen mot vårdgivarens regionala tjänstelager och något eller några tjänstekontrakt.

Även om ett register kan ha ett stort antal frågevariabler som skall fyllas för en registrering så görs typiskt bara ett anrop per tjänstekontrakt. NKRR hämtar så mycket kontextuellt samman­hängande patientdata som behövs för att svara på alla frågevariabler. När sen fråge­variab­lerna är besvarade slänger NKRR allt överskottsdata.

Inga patientuppgifter lagras i NKRR och inga andra uppgifter än registrets svarsdata förs vidare från NKRR till kvalitetsregistret.

Ansvaret att ställa samman journaluppgifter till den form ett kvalitetsregister önskar lagra lyfts därmed bort från vårdgivaren. Avsikten är att dels underlätta vårdgivarens förvaltning av datainsamlingen och dels uppnå en större enhetlighet i datainsamlingen till registren.

Vårdgivaren ansvarar för att tjänstekontrakten förmedlar det data som överhuvud taget kan frambringas entydigt och kodifierat och detta gäller oaktat vilket register som skall ta emot data. Alla landets vårdgivare svarar på samma sätt på en given fråga. Den varians som kan förekomma är att vissa inte obligatoriska uppgifter inte kan produceras överallt.

Ansvaret att ställa samman journaluppgifter läggs i stället hos registret själv. I stället för att sprida programmeringsansvaret ut i en mängd olika vårdgivarsystem samlas den samman­ställande och omformande funktionen i en central punkt, NKRR.

Här följer de tjänstekontrakt som NKRR anropar och som används i datainsamlingen. Några tjänstekontrakt finns i flera versioner. Några få tillkommande tjänstekontrakt diskuteras. Kontrakten används inte bara för att förmedla data till kvalitetsregister utan också till andra nationella tjänster.

• GetActivities - Hämta åtgärder.
  
• GetCareContact - Hämta vårdkontaktuppgifter.
• GetDiagnosis - Hämta diagnosuppgifter.
• GetMedicationHistory - Hämta ordinationer.
• GetLaboratoryOrderOutcome - Hämta laboratoriesvar - idag bara kemilabbsvar. Mikrolabbsvar skall kunna hämtas från 2019 och även vissa uppgifter runt patologi. Fulla patologisvar, med bilder bl.a., dock senare.
• GetObservations - Hämta diagnoser, andra observationer och mätvärden.

Stukturering av vårddokumentation

Strukturering av vårdinformationen är en verksamhetsfråga. Det är verksamheten som måste leda det förändringsarbetet. Verksamheten måste sätta av resurser för dessa aktiviteter. Viktigt att tänka på vilka termer som måste finnas med i den kliniska processen för att täcka in både nationella krav och lokala regionala behov.

De uppgifter som noteras i strukturerad form och som kan utgöra underlag för maskinell datainsamling behöver kunna knytas till gemensamma koder. Koderna skall vara sådana som är nationellt eller internationellt gångbara. I Sverige använder vi Nationellt Fackspråk (NF) och Nationell informationsstruktur (NI) vilka är etablerade inom ramen för nationell e-hälsa och förvaltas av Socialstyrelsen. NF innefattar kodverk som ICD, ICF, KVÅ och har nu kompletterats med Snomed CT och bidrar till att vårdens informationsflöden blir mer enhetliga och jämför­bara.

Många koder används redan idag i journalföringen, såsom ICD-10- eller KVÅ-koder. Alla koder behöver inte synas för sjukvårdpersonalen. Till exempel är de många Snomed CT-koderna inte alls gjorda för att läsas av människoögon, utan dessa skall hanteras av datorer. Med andra ord så ska kopplingen mellan journaluppgift och koderna också kunna göras i bakgrunden, bakom det gällande journalsystemets användargränssnitt.

När en koppling har gjorts mellan lokal vårddokumentation och nationellt fackspråk är det sedan möjligt att också exponera strukturerat och kodsatt journaldata via nationella tjänste­kontrakt.

Socialstyrelsen ger ett metodstöd i detta arbete och beskriver hur Gemensam informations­struktur, Nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk, kan användas för att uppnå ändamålsenlig och strukturerad dokumentation inom ett verksamhetsområde. Metodstödet vänder sig främst till verksamhetsutvecklare och informatiker och är ett stöd i arbetet med att strukturera och koda information som ska utbytas elektroniskt inom vård och omsorg.

se Socialstyrelsen "Strukturera och koda information för elektronisk hantering - Metodstöd för användning av Gemensam informationsstruktur - Version 2.0"